聚焦老年糖尿病：定期评估，关注共病管理及技术应用 | ADA2022
编者按：老年糖尿病患者具有异质性大、并发症和/或伴发病多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我管理能力差、多重用药等特点ada。因此，此类人群在血糖目标制定、血糖管理手段和药物选择原则等诸多方面不同于一般成人糖尿病患者。随着老年糖尿病数量迅速增加，防治工作面临着前所未有的挑战。在2022 ADA年会上，三位权威专家针对老年糖尿病的评估管理、共病问题及技术应用做了全面解析。
老年糖尿病的评估管理很重要
芝加哥大学Elbert Huang博士介绍了2022 ADA指南对于老年糖尿病患者管理的推荐ada。他指出，老年糖尿病定期评估很重要，评估老年人的医疗、心理、功能（自我管理能力）和社会领域，有助于为确定糖尿病管理目标和治疗方法提供框架。评估功能时，可以用KATZ日常生活活动能力测定量表和Lawton-Brody工具性日常生活能力评估量表。评估社会领域时，社会关系可提供社会支持、影响、交流和资源；需确定现有的社会关系网络、照护者和代理决策者；考虑健康的社会决定因素包括饮食安全、住房、交通、财产安全和社区安全。
筛选老年人的老年综合征，如多药治疗、认知障碍、抑郁症、尿失禁、跌倒、持续疼痛和虚弱，因为它们可能影响糖尿病的自我管理并降低生活质量ada。应仔细筛查和监测老年糖尿病患者的认知功能障碍。简易智力状态评估量表（Mini-Cog）和蒙特利尔认知评估（MOCA）等简单的评估工具可用于筛查认知障碍。评估衰弱可以应用衰弱筛查量表（The FRAIL Scale）及表型衰弱标准。
要重视低血糖的发生，并预防低血糖ada。2017年一项研究显示，仅使用6个输入变量的低血糖风险分层工具可对12个月的低血糖相关医疗资源使用风险进行分类。该工具可促进有针对性的人群管理干预措施，减少潜在低血糖风险，改善患者的安全性和生活质量。
老年糖尿病患者的临床、认知和功能异质性使其诊治复杂化ada。诊治老年糖尿病患者的医务人员在设定治疗目标并确定其优先级时必须考虑这种异质性。根据患者特征及健康状况分为3种类型，再结合对预期寿命的判断，制定老年糖尿病患者血糖、血压、血脂异常的治疗目标考虑框架（表1）。
表1. 老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂异常的治疗目标
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老年糖尿病及其共病管理具有挑战性
美国退伍军人事务部Maria Llorente博士指出，精神疾病在老年糖尿病共病中很常见，明确老年糖尿病和精神疾病的管理具有挑战性ada。糖尿病与精神疾病相互作用（图2）。她重点描述了焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）、精神分裂症、认知功能障碍与糖尿病的关系（图1）以及有前景的管理策略。
图1. 糖尿病与精神疾病相互作用
焦虑：焦虑是对糖尿病诊断和治疗的压力反应ada。60%的糖尿病患者有与2型糖尿病（T2DM）控制相关的焦虑。糖尿病管理困难与依从性差、糖尿病控制不佳和相关并发症增加有关。焦虑应对方式（即回避、逃避和否认）与依从性不好和较差的血糖控制相关。将控制抑郁症状作为协变量后，与自理能力差相关的焦虑加重，而自理能力差与随之而来的焦虑加重有关。
抑郁：糖尿病与抑郁存在双向关系ada。患有抑郁症的成人发展为糖尿病的风险增加37%。而糖尿病合并抑郁症发病率增加24%，且抑郁症持续时间越长，更有可能复发。需要胰岛素治疗的患者抑郁症发病率最高，这反映了疾病进展和管理需求增加。糖尿病并发症也与抑郁风险增加2倍以上相关，与神经病变和肾病关联最强。抑郁症与糖尿病不良结局和过高的死亡率相关。
PTSD：PTSD和糖尿病与合并症增加相关，包括糖尿病、过早生物性衰老和过早死亡ada。在女性中，患有PTSD的人患糖尿病的可能性增加2倍，卒中或心肌梗死的可能性增加50%，超重或肥胖的可能性增加36%。
精神分裂症：其被认为是糖尿病的致病因素ada。研究证实了精神分裂症患者存在糖尿病遗传易感性。精神分裂症患者中T2DM患病率比普通人群高2~5倍。危险因素包括肥胖、过度久坐的生活方式、居无定所、不良饮食、抗精神病药物的副作用以及获得医疗保健的机会有限。
认知功能障碍：糖尿病患者认知功能障碍的确切机制尚不清楚，可能与糖化作用、氧化应激、内皮功能障碍、多元醇途径活性增加等有关ada。胰岛素抵抗可以直接或间接参与认知功能障碍。鉴于糖尿病共病患病率高，单一疾病医疗保健模式在多病情况下无效，但包括密切联系、共享护理计划和协作护理方法是有效的。
糖尿病技术选择
Joslin糖尿病中心Medha Munshi博士介绍了持续葡萄糖监测（CGM）与胰岛素泵在老年糖尿病患者中的应用ada。研究数据表明，糖尿病相关技术可以成功用于患有1型糖尿病（T1DM）和T2DM的老人。在身体状况好的老年患者中，应用闭环胰岛素输注（CLI）可以改善葡萄糖目标范围内时间（TIR）和高血糖时间，并小幅改善低血糖。应用CGM可以改善老年患者的HbA 1c 和CGM指标，包括TIR、高血糖和低血糖时间。
但是，健康状况不佳的老人，身体状况越来越差时，是否还能继续使用胰岛素泵/CLI？什么条件下老年人应该/不应该由胰岛素泵转换使用CLI？不能正确使用胰岛素泵/CLI的老年人是否会出现不良结局？关于CGM的数据非常令人鼓舞，但为何只有40%的老年T1DM患者和5%的老年T2DM患者使用CGM呢？如何在不同健康和生活状况的老年患者中使用CGM？如何使用CGM让老年患者获益？这些问题仍需要思考ada。
她还提到，智能胰岛素笔技术可客观评价糖尿病患者的依从性ada。糖尿病相关设备与技术的应用涉及的因素包括系统、照护人员、患者及医生。依据老年患者的健康状态及功能障碍程度确定血糖、血压和血脂异常的控制目标。老年患者的类别分为：相对健康患者，有复杂病史、自我管理可能有困难的患者，有非常显著的共病和功能障碍的患者。这三类患者与死亡风险增加水平相对应。合适的患者需要选择合适的糖尿病技术（图2）。比如，相对健康患者考虑使用复杂技术，如CLI。有复杂病史患者避免应用过于复杂的技术，如果患者已经在使用泵/CLI，可继续使用。CGM有助于避免低血糖和高血糖发生。有非常显著的共病和功能障碍的患者不推荐使用改善血糖控制的技术。CGM可能有助于减少针刺监测负担，降低低血糖和严重高血糖风险，护理人员的支持也是必要的。
图2. 糖尿病技术选择
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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