糖尿病足——不仅是疾病，更是公共卫生问题｜ADA 2022
编者按：糖尿病足（DFU）是糖尿病致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题ada。在2022 ADA年会上，来自新墨西哥州足部及踝关节研究所的Janet Simon教授和来自亚利桑那大学的Kelly NB Palmer教授就DFU导致的经济和就业问题进行了全面分析。本刊荟萃精华内容，以飨读者！
与糖尿病足病相关的经济负担
Janet Simon
糖尿病带来的巨大经济负担
糖尿病为国家、医疗系统、患者及其家庭带来巨大的经济负担ada。糖尿病可能是经济负担最重的慢性疾病，据最新《IDF全球糖尿病地图（第10版）》数据[1] 显示，全球医疗支出中，因20~79岁成年人糖尿病导致的费用从2007年的2320亿美元增加到2021年的9660亿美元，据估计到2030年，糖尿病相关的医疗费用将达到1万亿美元。
在美国，共有3730万人患有糖尿病(占美国人口的11.3%)，其中确诊人数为2870万人，包括2850万成年人；未确诊糖尿病患者的比例为8.5%(23%的成年人未确诊)ada。18岁及以上的人患有糖尿病前期的总人数为9600万(占美国成年人口的38%)，65岁及以上的人患有糖尿病前期的人数为2640万(占美国成年人口的48.8%)。
在美国，糖尿病的支出占总的卫生健康支出的1/4，每年2370亿美元用于直接医疗费用，因糖尿病导致的生产力下造成高达900亿美元的经济损失ada。从2007年到2017年，糖尿病的总经济成本上升了60%，其中61%的糖尿病支出用于65岁及以上人群，主要由医保支付，糖尿病患者一生的医疗费用中48%~64%是用于治疗心脏病、中风等糖尿病相关并发症。
DFU对经济的影响和预防策略
DFU的截肢风险：
非创伤性下肢截肢是外周动脉疾病(PAD)的一种毁灭性并发症，死亡率高，医疗费用高ada。美国每年有15万例非创伤性截肢，大多数病例发生在糖尿病患者身上。在糖尿病患者中，截肢率在2000~2009年下降了40%，而在2009~2015年增加了50%。患有糖尿病和PAD的患者截肢风险更高，社会经济地位较低的人、生活在农村地区或非洲裔美国人或美国印第安人的DFU患者的截肢风险也更高。另外近一半的糖尿病周围神经病变患者可能没有症状，有过下肢截肢史的糖尿病患者中，19%~53%的人在5年内会有对侧肢体截肢。
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截肢的一级预防：
患者在诊断糖尿病或PAD后，但在发生足溃疡之前，可以通过卫生资源和服务管理局(HRSA)提出的名为LEAP(下肢截肢预防)的五步方案进行截肢的一级预防ada。简化方案内容包括：1）每年进行足部检查与PAD评估；2）患者教育；3）日常自检；4）鞋的选择；5）简单足部问题的处理，患者和照顾者在预防已知的截肢方面起着至关重要的作用。
美国ADA指南建议对DFU高危人群进行常规筛查以预防死亡，这些筛查包括血压筛查、足部外观检查和足部评估ada。每年的糖尿病足部检查(ADFE)的必要组成部分包括足部外观检查、周围脉搏评估和感官评估。目前DFU的筛查仍存在差距，导致患者未能完成或记录糖尿病患者ADFEs的因素包括预约时间有限、工作人员短缺、患者拒绝、缺乏意识和培训以及缺乏适当的设备、足病服务/多学科肢体保存小组利用不足。
有证据表明，将足病服务纳入国家医疗补助计划的预防性足病护理可能会大大减少下肢截肢并发症的发生ada。研究发现，从亚利桑那州医疗补助计划中取消足病服务导致DFU相关入院率增加36.7%、住院时间增加22.5%、下肢截肢率增加49.0%，研究者指出，医疗补助覆盖范围内每取消1美元的足病服务，与DFU有关的并发症的住院费用就会增加48美元，导致每次入院净损失47美元。
治疗鞋由足病医生和其他有资格的专科医生开具，在预防足溃疡感染和随后的非创伤性下肢截肢方面发挥着重要作用ada。
截肢的二级预防：
多学科护理团队已被证明可将截肢的风险降低39%~56%，因此已成为二级预防 (在存在动脉疾病和/或周围神经病变的情况下发生足溃疡后)措施的重要组成部分，这些护理团队通常由几位专家组成，包括初级保健、内分泌、血管外科、足病、血管内介入医生以及传染病和社区卫生工作者ada。在美国，越来越多的证据表明，与由单一学科提供的预防措施相比，多学科管理的方式更具有成本效益。
针对DFU相关治疗费用不断上升提出的政策建议
一项研究评估了每年每个DFUs患者所增加的经济负担，研究者分析了27878对匹配的医疗保险患者和4536对匹配的私人保险患者的数据，在12个月的随访期间，对匹配的对照组相比，DFU患者的住院天数(医疗保险：+138.2%，私人保险：+173.5%)、需要家庭医疗护理的天数(医疗保险：+85.4%，私人保险：+230.0%)、急诊次数（医疗保险：+40.6%，私人保险：+109.0%)和门诊/医生办公室就诊次数(医疗保险：+35.1%，私人保险: +42.5%)均增加ada。与匹配的对照组相比，DFU患者每年在医疗保险方面增加了11 710美元的医疗费用，在私人保险方面增加了16 883美元。这些发现表明DFU给公共和私人支付者带来了巨大的负担，除了与糖尿病相关的成本外，还额外增加90~130亿美元。
另一项研究表明，与没有DFU的糖尿病患者相比，患有DFU的患者在第一次溃疡发作后的一年护理费用是5.4倍，第二年是2.8倍ada。治疗最高等级溃疡的费用是治疗低等级溃疡的8倍。DFU患者需要更频繁的急诊，更常见的住院、并需要更长的住院时间。
为了阻止甚至扭转截肢的增长趋势，需要采取切实可行的政策，减少严重肢体缺血的发生率，并加强最佳护理的提供ada。2021年美国心脏协会提出了预防截肢的政策解决方案，建议采取的行动包括提高公众对PAD的认识和更多地使用有效的外周动脉疾病管理策略(如戒烟、使用他汀类药物和对糖尿病患者进行足部监测/护理)。为了促进这些建议的实施，提出了一些监管/立法和组织/机构政策，包括：采用PAD护理的质量措施；负担得起的预防、诊断和管理；烟草产品的管理；PAD护理的临床决策支持；专业教育，以及支持PAD研究的专门资助机会。如果这些建议和提议的政策得到实施，应该能够实现到2030年将非创伤性下肢截肢率降低20%的目标（下图）。
恶性循环——与糖尿病足病相关的就业挑战
Kelly NB Palmer
来自亚利桑那大学的Kelly NB Palmer教授结合他们正在进行的一项研究探讨了与糖尿病足相关的就业挑战ada。
全球大约6.3%的糖尿病患者患有DFU，其中34%的患者存在发生终生糖尿病足溃疡的风险，在美国3000万糖尿病患者中25%将发生终身糖尿病足溃疡ada。溃疡愈合后5年的复发率为65%，75%的DFU是可以预防的。2/3 DFU需要12个月才能愈合，DFU是截肢的主要原因，同时增加死亡率，影响患者身体和心理健康，大多数患者难以负担医疗费用，DFU的花费占糖尿病相关总费用的20%。糖尿病足患者特征一般为：少数民族、经济水平差、没有医疗补助和保险以及农村体力劳动者。
该研究共纳入15例患有DFUs和/或截肢史的患者，通过电话和Zoom形式对患者进行访谈，问题包括：DFU的病因、压力情况、DFU管理的挑战及影响ada。访谈用英语或西班牙语进行，使用dedoose软件进行对内容进行转录和分析。研究结果表明，10人为失业状态，占比为66.7%；接受医疗救助的为 8 人，占比为53.5%。
Kelly NB Palmer教授认为，DFU的管理需要采取以患者为中心的预防策略，综合考虑患者的环境因素，确保患者获得适当的、负担得起的鞋类，采用灵活的就诊预约方式、灵活的工作时间和适当的工作任务ada。
总结
糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，也是导致患者残疾和死亡的主要原因之一，该病正逐渐成为沉重的社会经济负担ada。糖尿病足病诊断容易，治疗困难，早期预防可以起到很好的效果。与糖尿病其他并发症相比，糖尿病足病的处理更需要强调多学科合作及预防，采取以患者为中心的预防策略。
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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