指南编写委员会成员分享2022 ADA指南修订过程 | ADA2022
编者按：美国糖尿病协会（ADA）正在拉开其对ADA诊疗标准年度更新的帷幕ada。自1989年以来，ADA每年都会发布更新的诊疗标准，但这是ADA首次在其年会上展示参与修订的人员和流程。在6月3日举办的“聚焦2022 ADA诊疗标准——预防或延缓2型糖尿病及相关合并症”专题会上，专家们分享了工作组如何使用最近发布的新数据来修订诊疗标准。
ADA诊疗标准专业实践委员会流程和概述
Florence M. Brown
Joslin糖尿病中心高级医师兼Joslin-Beth以色列女执事医疗中心妊娠糖尿病项目联合主任Florence M. Brown博士指出，随着新的研究、技术和治疗方法的出现，糖尿病的治疗和管理也在不断进步ada。标准的更新建立在科学证据的更新基础之上。ADA建立了分类系统，对支持ADA推荐的科学证据的质量进行分级。新指南除了明确建议、增加新证据等变化外，还对以下内容进行了实质性的修订：①改善医疗护理，促进人群健康；②糖尿病的分类与诊断；③预防或延缓2型糖尿病并发症；④综合医学评价与共病评估；⑤促进行为改变以改善健康结局；⑥血糖管理目标；⑦糖尿病技术；⑧体重管理在2型糖尿病防治中的作用；⑨糖尿病药物治疗；⑩心血管疾病及其风险管理；⑪慢性肾脏疾病及其风险管理；⑫视网膜病变、神经病变及足部护理；⑬老年糖尿病；⑭儿童和青少年糖尿病；⑮妊娠糖尿病的管理；⑯院内糖尿病管理；⑰糖尿病宣教。
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Florence M. Brown博士指出，最新修订后的诊疗标准将于明年1月发布，委员会将在3月开始制定下一个标准ada。她参与了多个部分的编写，因为在妊娠期间的糖尿病与预防和延缓2型糖尿病之间存在重叠。庞大的数据量让人望而生畏。有妊娠糖尿病史的女性未来发生2型糖尿病的风险增高，并且这种风险变化能够持续35年之久。因此，有妊娠糖尿病史者应更加注意常规筛查糖尿病。
2型糖尿病高危患者的个体化管理目标
Vanita R. Aroda
布莱根妇女医院糖尿病研究主任、哈佛医学院副教授Vanita R. Aroda博士重点介绍了诊疗标准中的预防或延缓2型糖尿病及相关合并症章节ada。在修订过程中考虑了两个问题：第一，哪些人群需要预防或延缓2型糖尿病及相关合并症？第二，这一人群以患者为中心的管理目标是什么？
新版指南建议糖尿病前期患者至少每年一次监测2型糖尿病发生情况，新增加根据个人风险/效益评估进行调整，以更好地对糖尿病前期患者进展为2型糖尿病进行个体化监测ada。提出将2型糖尿病高危超重/肥胖成人转诊至符合糖尿病预防计划（DPP）模式的强化生活方式行为改变计划，以实现并保持初始体重下降7%，并将中等强度的体力活动（如快走）增加至≥150分钟/周。增加了使用二甲双胍治疗的额外考虑。新增了“以患者为中心的管理目标”这一小节，基于DPP/DPPOS和大庆研究等糖尿病预防的相关研究证据推荐，在2型糖尿病高风险的超重/肥胖成人中，管理目标应包括减轻体重或预防体重增加，最大限度减少高血糖进展，并关注心血管风险和相关的共病。
行为干预概述与讨论
Gretchen Benson
明尼阿波利斯心脏研究所基金会妇女和心血管健康科学中心项目主任Gretchen Benson博士指出，生活方式行为改变有助于预防糖尿病ada。美国预防糖尿病的最有力证据来自糖尿病预防计划（DPP），指南推荐以DPP为代表的超重/肥胖的高危2型糖尿病成人参加与DPP一致的强化生活方式行为改变计划，以实现并维持初始体重下降≥7%，同时增加中等强度体力活动（如快走）每周至少150分钟。DPP生活方式干预是一种基于目标的干预，所有参与者都被给予相同的减重和体力活动目标，但在实现目标的具体方法中允许个体化。营养方面，糖尿病前期患者可考虑采用多种饮食模式预防糖尿病。体力活动方面，建议正如150分钟/周的中等强度体力活动如快走对糖尿病前期患者显示出有益作用，中等强度体力活动已显示可改善儿童和青年人的胰岛素敏感性并减少腹部脂肪。
基于这些发现，鼓励医务人员向所有被确定为2型糖尿病风险增加的个体推广DPP计划，包括注重体力活动ada。除有氧运动之外，旨在预防糖尿病的锻炼方案可包括阻力训练，也可鼓励打破久坐时间，因为这与中度降低餐后血糖水平有关。运动的预防作用似乎可延伸到妊娠糖尿病的预防。
技术辅助项目可以有效提供DPP计划，此类技术辅助项目可能通过智能手机、网络应用和远程医疗提供内容，可能是一种可接受且有效的消除障碍的选择，尤其是对低收入和农村患者而言ada。然而，并非所有计划都能有效帮助人们实现糖尿病预防目标，医务人员应考虑根据患者偏好，将糖尿病前期患者转诊至经认证的技术辅助DPP项目。
药物治疗回顾和更新
Scott Kahan
约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院Scott Kahan博士对ADA 2022年诊疗标准中的药物干预章节进行了介绍ada。他指出，药物治疗已被证实可以不同程度地降低糖尿病前期患者的糖尿病发病率，目前尚无一种药物被美国FDA批准用于预防糖尿病，不过二甲双胍作为预防糖尿病的药物治疗具有最强有力的证据基础和长期安全性。
与生活方式干预相比，DPP研究中二甲双胍治疗4年使糖尿病累积发生率下降31%，在DPPOS 10年随访中二甲双胍治疗10年使糖尿病累积发生率下降18%，在DPPOS 15年随访中仍保持18%的差异ada。在DPP/DPPOS研究中，一些亚组人群从二甲双胍治疗中获益更大。因此，指南推荐以DPP为代表的糖尿病前期成人，尤其BMI≥35 kg/m 2 、空腹血糖较高（>110 mg/dl）、HbA 1c 较高（>6.0%）的25~59岁人群以及有妊娠糖尿病史的女性，应考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病。其他可能获益的药物包括α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、睾酮，胰岛素、缬沙坦、减重药物。
预防大局——健康的获取/社会决定因素和对长期风险的关注
Jane Reusch
ADA前主席、科罗拉多大学安舒茨医学院医学、生物工程和生理学教授Jane Reusch博士指出，过去6年间，美国2型糖尿病患病人数显著增加，由3030万增加至3730万ada。糖尿病导致寿命缩短，预防和延缓糖尿病发生迫在眉睫。糖尿病发生发展的驱动因素和预防的障碍主要与生理及社会因素有关。肥胖影响糖尿病及其并发症的发生发展，但肥胖是可控因素。此外，体力活动作为可控因素也对预防糖尿病及延缓并发症显示出有益作用。体力活动是糖尿病管理计划的一个重要组成部分。锻炼是一种更具体的体育活动形式，其结构和设计旨在提高身体健康。体力活动和锻炼都很重要。锻炼已被证明能改善血糖控制，降低心血管危险因素，有助于减重，并改善健康状况。DPP研究的强化生活方式干预有效预防高危人群2型糖尿病的发生，且用于糖尿病预防的生活方式行为改变计划显示出了成本效益。新指南增加了一个新的图表来描述降低糖尿病相关并发症风险的推荐综合方法，指出糖尿病前期与心血管风险增加相关，因此建议筛查和治疗可改变的心血管疾病危险因素。
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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